Tóm tắt: ảo thanh ra lệnh (ATRL)  là tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10. ATRL có liên quan rõ rệt đến các hành vi bạo lực của bệnh nhân. ở Việt Nam chưa có nghiên cứu hệ thống nào về vấn đề này. Mục tiêu: đánh giá tỷ lệ ATRL trong số các bệnh nhân TTPL có các hành vi bạo lực. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ và các phương thức đối phó của bệnh nhân với ATRL.

Đối tượng: nghiên cứu 65 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD.10 có ảo thanh vào điều trị trong 5 tháng liên tục tại Viện Sức khoẻ Tâm thần và Viện Giám định pháp y Tâm thần trung ương . Phương pháp: tiến cứu, mô tả lâm sàng, dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD-10. Kết quả: ATRL có ở 53,8% bệnh nhân. Sự tuân thủ mệnh lệnh có ở 62,8% các bệnh nhân. ATRL có nội dung bạo lực có ở 52,4% các bệnh nhân. Tiền sử có rối loạn hành vi có ở 63,6% bệnh nhân. Sự kết hợp hoang tưởng có ở 77,2% bệnh nhân. Phương thức đối phó bằng vái lạy có ở 7/13 bệnh nhân. Kết luận: ATRL là khá phổ biến và chi phối rõ rệt các hành vi bạo lực của các bệnh nhân TTPL. Tiền sử rối loạn hành vi và có sự kết hợp các hoang tưởng là những yếu tố thúc đẩy sự tuân thủ mệnh lệnh của AT. Phương thức đối phó phổ biến là các hành vi có tính nghi lễ, tôn giáo

  •  Đặt vấn đề:

  Ảo thanh (AT) là rối loạn khá phổ biến trong bệnh TTPL, đặc biệt AT bình phẩm về hành vi tư cách của bệnh nhân. ảo thanh ra lệnh (ATRL) được coi là một trong những tiêu chuẩn đặc biệt để chẩn đoán TTPL theo ICD-10. Theo y văn [1] 1/3 số bệnh nhân có ảo giác là có ATRL. Nhiều tác giả [2][4] cho rằng ATRL có liên quan rõ rệt đến cảm xúc, hành vi của bệnh nhân TTPL, đặc biệt là các hành vi nguy hiểm, có tính bạo lực, chống đối xã hội, giết người, tự sát…. Roger và cộng sự cho rằng 5,8% bệnh nhân loạn thần đã thực hiện các hành vi phạm tội do tác động của ATRL. Một nghiên cứu khác [5] cho thấy 43,6% các đối tượng có liên quan đến giám định pháp y tâm thần (GĐPYTT) có AT.

Sự tuân thủ các ATRL được thấy có liên quan với nhiều yếu tố. Kasper và cộng sự cho rằng hầu hết các bệnh nhân tuân thủ theo các mệnh lệnh của AT kể cả các mệnh lệnh có tính bạo lực hay không và không lệ thuộc vào nguồn gốc của AT.

ở Việt Nam, các nghiên cứu về lĩnh vực này một cách hệ thống chưa nhiều. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm một số mục tiêu sau đây:

      - Đánh giá bước đầu tỉ lệ ATRL trong số các bệnh nhân TTPL có ảo thanh.

      - Xác định các yếu tố có ảnh hưởng đến sự tuân thủ ATRL.

      - Các phương thức đối phó của bệnh nhân với ATRL

. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

            - Đối tượng là các bệnh nhân được chẩn đoán TTPL theo tiêu chuẩn ICD-10, có AT được điều trị tại Viện SKTT và Viện GĐPYTTTW từ tháng 10/2008 – 3/2009. Loại trừ các bệnh nhân lạm dụng chất, có bệnh thần kinh và cơ thể kèm theo. Bệnh nhân được theo dõi trong quá trình điều trị, đồng thời hồi cứu bệnh sử về các rối loạn hành vi (tự gây thương tổn, tự sát, bạo lực, vi phạm luật lệ xã hội…). Các hành vi bạo lực được xác định là mọi hành vi thô bạo, tấn công, hãm hiếp hoặc đe dọa hành hung người khác…

            - Các AT được đánh giá là có ra lệnh, thúc ép, điều khiển hành vi, cảm xúc của bệnh nhân hay không. Yêu cầu bệnh nhân mô tả nội dung, nguồn gốc của AT...

            - ATRL được phân loại là các mệnh lệnh có bạo lực hay không, bệnh nhân đã thực hiện mệnh lệnh hay dự định thực hiện song bị cản trở bởi hoàn cảnh bên ngoài. Các phương thức mà bệnh nhân dùng để đối phó, chống lại các mệnh lệnh…

            - Xử lý số liệu theo trương trình Epi. Info 6.01.

Kết quả nghiên cứu:

Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu

Nhận xét: ảo thanh ra lệnh có ở 35 bệnh nhân (19 nam va 16 nư)chiếm tỉ lệ 53.8% trong số 65 bệnh nhân Tâm thần phân liệt có ảo thanh

Bảng 2: Đặc điểm nhóm BN có ATRL (35/65 - 53,8%)

Nhận xét: sự tuân thủ mệnh lệnh ảo thanh có ở 62.8% các bệnh nhân và chủ yếu là do các ảo thanh ra lệnh là tiếng người nói(66.8%]

Bảng 3: Đặc điểm nhóm BN tuân thủmệnh lệnh AT (22/35 -  62,8%)

Nhận xét: hoang tưởng kết hợp có ở hầu hết các bệnh nhân(77.2%). Đa số các bệnh nhân đã có các hành vi bạo lực trong tiền sử (63.6%)

Bảng 4: Các phương thức đối phó ở nhóm BN không tuân thủ mệnh lệnh các AT (13/35 bệnh nhân)

Nhận xét : phương thức đối phó với ATRL bằng các lễ nghi tôn giáo(vái lạy) có ở 7/13 BN

Bàn luận

            Trong số 65 bệnh nhân TTPL có AT và điều trị (bảng 1), chúng tôi thấy một tỉ lệ khá cao các bệnh nhân có ATRL (35BN): 53,8%. Trong đó có 19 BN là nam (54,2%) và 16 BN là nữ (45,8%). Đồng thời chúng tôi cũng nhận thấy tỉ lệ cao các bệnh nhân tuân thủ theo mệnh lệnh của AT (22 BN): 62.8%. Trong khi tỷ lệ tuân thủ mệnh lệnh của AT ở nghiên cứu của các tác giả khác là 39% (Junginger I, Gillis FB, Tunner RE, Frise-Smith T) đến 84,8% (Kasper MS, Roger R, Adam PA). [1][3].

            Chúng tôi cũng nhận thấy (bảng 2) là các bệnh nhân tuân thủ nhiều hơn với các mệnh lệnh có tính bạo lực (54,2%). Điều này hợp với nhận xét trong nghiên cứu của Kasper và cộng sự là 67% bệnh nhân đã tuân thủ các ATRL có tính thô bạo với chính bản thân của mình. Mc Niel xác nhận có một mối tương quan rõ rệt giữa nội dung, tính chất AT ra lệnh với các hành vi bạo lực. Trong số 103 BN nghiên cứu, các tác giả thấy 22% các BN tuân thủ các mệnh lệnh gây thương tổn cho người khác, và nguy cơ có hành vi thô bạo, kích động, tấn công… cao gấp 2 lần ở nhóm có ATRL với nội dung bạo lực so với nhóm có các AT khác [1][4]. Tuy nhiên sự khác biệt về tỉ lệ giữa các nghiên cứu khác nhau được các tác giả cho là khó cắt nghĩa do các nghiên cứu được tiến hành trên những quần thể bệnh nhân khác nhau (ví dụ ở các Bệnh viện Tâm thần hay Cơ sở giám định), hoặc khác nhau về phương pháp nghiên cứu, tiêu chuẩn chẩn đoán, tiền sử lạm dụng chất và có thể có cả sự khác biệt về văn hóa xã hội…

            Yếu tố khác ảnh hưởng đến sự tuân thủ được nhiều nghiên cứu xác nhận là nguồn gốc của ATRL. Trong nghiên cứu của chúng tôi AT là tiếng người nói ra lệnh thấy ở 24 BN (66,8%), các AT có nguồn gốc siêu nhân (thần thánh, ma quỷ, người ngoài vũ trụ…) chỉ thấy ở 28,7% các bệnh nhân. Junginger cũng nhận thấy các đối tượng có AT có nguồn gốc là tiếng người nói thường tuân thủ mệnh lệnh nhiều hơn so với AT có nguồn gốc khác. Beck-Sander và cộng sự nhận xét: sự tin tưởng của BN đối với tiếng nói ảo giác có ý nghĩa quan trọng trong việc tuân thủ mệnh lệnh của họ. Nếu tiếng nói là của người quen biết (người thân, bẹn bè, đồng nghiệp…) BN thường tuân thủ nhiều hơn các tiếng nói xa lạ, mơ hồ [5]. Rudnick trong khi tổng quan 4 nghiên cứu khác nhau cũng nhận thấy có mối liên quan trực tiếp giữa việc tuân thủ mệnh lệnh AT với cả 2 yếu tố là sự nhận biết rõ nội dung và tính quen thuộc của tiếng nói ảo giác [2].          

 Từ bảng 3 chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa tiền sử đã từng có các, hành vi thô bạo (63,6%) và việc tuân thủ ATRL. Những người có tiền sử rối loạn hành vi hoặc dễ có các xung động không kiềm chế được… được coi là một tố chất sinh học bất thường, làm tăng tính nhạy cảm của họ với các mệnh lệnh có nội dung thô bạo và việc thực hiện các AT đó.

            Cũng từ bảng 3, chúng tôi nhận thấy ở 77,2% số bệnh nhân tuân thủ mệnh lệnh AT là có hoang tưởng kết hợp để tạo nên một bệnh cảnh Paranoid điển hình. Các hoang tưởng thường gặp với các nội dung bị truy hại, bị tác động vật lí, bị chi phối… Các hoang tưởng này có thể là nguyên phát  hoặc thứ phát sau khi xuất hiện ảo giác. Điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả [2][4][5]: các hoang tưởng có vai trò quan trọng trong việc chi phối hành vi, cảm xúc của các bệnh nhân, nhất là việc tuân thủ các mệnh lệnh của ảo giác ở các bệnh nhân TTPL.

            Trong số BN nghiên cứu của chúng tôi có tới 72,7% BN thực hiện các hành vi thô bạo, tấn công người thân hoặc người xung quanh. Theo Roger và cộng sự [4] thì tỷ lệ các BN có các hành vi tự gây thương tổn lại gặp nhiều hơn (60%). Sự khác biệt này có lẽ vì chúng tôi nghiên cứu cả các bệnh nhân trong các Cơ sở giám định pháp y tâm thần.        

Với các BN không tuân thủ mệnh lệnh của AT, các phương thức đối phó của họ rất đa dạng. Một BN có thể sử dụng nhiều phương thức để chống đối lại AT ở các thời điểm khác nhau. Vái lạy được thấy là phương thức phổ biến hơn (7/13). Các tác giả [5] cho rằng đây dường như là cách đáp ứng của những BN coi AT là giọng nói của chúa trời, thần phật hay của ma quỷ… Trong nghiên cứu của Tepper và cộng sự [6] có 80% các bệnh nhân sử dụng các hành vi có tính lễ nghi tôn giáo để đối phó với các triệu chứng bệnh lý tâm thần của mình và vái lạy là hành vi thường gặp nhất. Nhiều nghiên cứu khác [1][5] gợi ý: với các bệnh nhân TTPL từ chối uống thuốc hoặc kháng thuốc, liệu pháp nhận thức hành vi nhiều khi lại có hiệu quả đáng kể với các triệu chứng loạn thần.

            Có phương thức nhằm làm giảm bớt sự thôi thúc hoặc che mờ tác động của ảo thanh như nghe nhạc, xem TV, nói chuyện với người khác cũng được sử dụng ở 6/13 bệnh nhân. Theo Tarrier và cộng sự, việc nhận biết và khuyến khích các phương thức đối phó riêng của mỗi bệnh nhân sẽ làm tăng đáng kể hiệu quả chống lại tác động chi phối của ATRL [5][6].

 Kết luận

            Trên cơ sở nghiên cứu 65 bệnh nhân TTPL có AT chúng tôi nhận thấy ATRL là triệu chứng khá phổ biến (53,8%). Việc tuân thủ ATRL thấy ở 62.8% bệnh nhân, nhất là các ảo thanh với nội dung bạo lực (52,4%) và ảo thanh là những tiếng nói quen thuộc (66,8%). Tiền sử có các rối loạn hành vi có tính bạo lực (63,6%) và sự kết hợp với các hoang tưởng (77,2%) là những yếu tố làm tăng sự nhạy cảm và tuân thủ mệnh lệnh của ảo thanh. Các hành vi có tính nghi lễ tôn giáo (vái lạy) được cho là phương thức đối phó phổ biến của bệnh nhân với mệnh lệnh của ảo thanh (7/13BN).

Summary:

            Command Hallucination (C.H) are diagnostic criteria of schizophrenia according to ICD-10. C.H. affect strongly to violent act of patients. So far in Vietnam there a’nt systematic study on this field.

Objective: to astablish the prevalence of C.H among schijophrenia patient with violent behaviours and to identify the factors that affect compliance with the command, together with patient’s coping methods.

Methods: perspective study, clinical description were based on criteria of ICD-10.

Results: 65 patients were met researching criteria. C.H were 53,8%. Compliance with command were 62,8%. C.H having violence contents were on 52,4% patients. Hystory of behavioral disorders were on 63,6%, dellusion coexisted on 72,7% patients. Praying to cope with command were seen on 7/13 patients.

Conclusion: C.H are very common and they affected strongly on violent acts of schizophrenie patient. Hystory of behavioral disorder and coexistance of dellusion are factors that actuate compliance with the command. Most frequent method to cope with command are religious retuals.

Tài liệu tham khảo

1.     Kasper ME, Roger R, Adam P.A (1996). Dangerousness and command hallucination: an investigation of psychotic inpatients. Bull Am Acad psychiatry Law page 219 – 224.

2.     Rudnick A (1999) Relation between command hallucination and dangerous behaviour. J. Am Acad psychitry Law page 253 – 257.

3.     Junginger J (1990). Predicting compliance with command hallucination. Am J psychiatry page 245 – 247.

4.     Rogers R. Gillis JR, Turner RE, Frise-smith (1990)

The clinical presentation of command hallucinations in forensic

Population. Am, J Psychiatry page 304 – 7.

5.     Beck-Sander A. Birchwood M. Chadwick P. (1997).

Acting on command hallucination: a cognitive approach

Br. J. Clin. psychol page 139 – 148.

6.     Tepper L, Roger SA. Coleman EM. Malony HN (2001)

The prevalance of religious coping among persons with persistent

Mental illness. Psychiatry services page 660 – 665.  

                                                                                                           TS. Nguyễn Kim Việt

                                                                                   Viện sức khoẻ tâm thần